患者在去就诊之前, 最关心的实际问题就是中西医结合治疗能不能走医保, 还有具体的报销比例是多少。以下根据国家医保政策的现行框架, 对中西医结合医保报销的核心规则进行说明。
核心结论
在中西医结合的治疗过程当中, 只要那些项目是处于医保目录范围之内的, 比如说是中成药, 中药饮片, 化学药品, 生物制品, 还有那些已经被列入了医保项目库里面的中医诊疗项目以及西医诊疗项目, 它们全部都算是被纳入了统一的医保报销体系之内, 并且执行的是相同的报销比例,也就是说中西医结合医保报销比例, 根本不存在中医项目按照某一个特定的比例进行报销, 而西医项目又去按照另外一个不同的比例进行报销这样的情况存在的。
实际的报销比例, 是由参保类型（即职工医保或者是城乡居民医保）、就诊医院的等级（比如一级、二级或者三级）, 以及参保地区的具体政策这总共三个因素来共同决定的。
报销比例参考标准
拿目前大多数地方所普遍采用的那个标准作为例子来说。
职工在住院的时候, 如果是去一级医院看病报销的比例会比较高一点, 一般是在85%到90%这个数字区间里面。要是去二级医院的话比例就稍微降一些大概能报到75%到85%这个样子。三级医院的报销比例相对最低一点一般是65%到80%之间。
城乡居民医保在住院的时候可以进行报销, 具体报销的比例要看医院级别, 在一级医院的报销比例是80%到90%, 在二级医院的报销比例是60%到80%, 在三级医院的报销比例则是40%到65%。
门诊的统筹报销比例, 通常情况下, 会比住院的同步低个十到十五个百分点的样子。具体的细节和标准, 还得看当地那边规定的门诊统筹方案是怎么弄的。
关于住院起付线的问题, 需要说明的是职工医保的起付线通常情况下是一级医院两百元到四百元、二级医院五百元到八百元、三级医院一千元到两千元；而居民医保的起付线一般会比职工医保稍微高一点。
所谓的年度封顶线, 它通常是拿参保地在上一年度的职工平均工资去乘上若干个倍数来得到的, 至于具体是个什么样的标准, 那得看是哪里了。
前面说的这一套东西, 只是一个通用的参考用的框架而已。因为不同的省市之间, 具体的比例、起付线还有封顶线这些方面, 都是存在不一样的情况的。所以最后能够报销的具体金额是多少, 还是要以参保地的那个当地的医保局在当年所公布出来的目录和结算标准为准的。
报销范围界定
可以纳入到那个报销范围里面去的项目有哪些, 首先就是那些在医保目录里面的中成药, 以及中药饮片、化学药品还有生物制品。
其次, 是那些已经被列入到了医保诊疗项目目录里的中医技术, 像是像针灸、推拿、拔罐、艾灸,还有中药熏洗这一类的项目。最后还包含了咱们通常所说的西医常规诊疗中西医结合医保报销比例, 以及对这些检查, 检验以及手术项目的涵盖。
那些不打算给报销的情况包括, 医保目录外面的药品、医用耗材还有特需服务, 在非定点医疗机构发生的费用, 因为工伤或者交通事故等第三方责任以及医疗事故引起的治疗费用, 还有像美容、整形这些或者是健康体检之类的非疾病治疗类的支出。
中西医结合就诊报销要点
1. 患者必须在那些获得了医保定点资格的医院或者诊所去接受治疗, 假如去了那些没有被列入医保定点名单的机构看病, 那么所产生的费用是无法被纳入到医保结算系统里面的。
2. 在医生给开的那个中西医结合的处方里面, 那些还在目录里的药品, 是按同一个比例来报销的, 而那些不在目录里面的药品呢, 需要患者自己把全部的钱都掏了,到了结算的时候苍南县武术协会心, 系统会自己动手把这些分开列出来, 这样做的话, 是不会影响到那些在目录里面的部分能按规定去报销这件事的。
3. 你问的中医特色治疗项目能不能报销, 主要要看当地有没有把这个项目划进那个医保诊疗项目的目录里面去, 因为要是没划进去的话就很可能是报不了的, 而在一些地区呢会对像针灸还有推拿这类的项目设立单独的补贴, 或者干脆就把报销的比例给提高了。
4. 在住院治疗的过程当中, 患者若是同时使用了中药以及西药这两种药物, 那么住院期间的总体花费将会依据相对应的医院级别和参保人员的具体类型来进行统一的结算工作, 这个结算的过程不会因为所用药物的种类存在差异而导致报销的比例发生任何改变。
5. 跨省或者跨市的异地就医, 必须要在医保服务平台提前把备案手续给办妥了。要是没有做备案, 那么异地就医的报销比例, 通常会就按照参保地的相关政策来执行, 或者是被稍微下调一点。
政策查询与确认渠道
关于各地的医保报销比例是怎样的, 还有那份用来列出药品的目录, 它们会在每年的过程中发生改变的情况是有可能存在的。
因此, 在你去医院看病之前, 通过你那部分保险的参保地方的医疗保障局的官方网站来获取最新标准的做法是有建议意义的, 或者你可以去www.dcqzss.cn这个网站上面进行查询, 以了解全国范围内的医保药品目录是什么内容, 诊疗项目目录包括什么, 以及在各个地方具体的报销细则是怎样的细节情况。
如果你对这些问题还存在疑问, 可以拨打由全国统一设置的医保服务热线12393这个号码进行确认操作。
